PERNYATAAN BELUM MENIKAH

 

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama                           : ………………………………...........

Bin/binti                      : ………………………………...........

Tempat.tgl.lahir            : ………………………………...........

No.KTP                        : ………………………………...........

 

Kebangsaan                  : ………………………………...........

Agama                          : ………………………………...........

Pekerjaan                      : ………………………………...........

Alamat                           : ………………………………...........

 

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka (Bujang) / gadis (Perawan).

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku. dan tidak akan melibatkan siapapun dan  instasi yang terkait tersebut.

 

……..………, ……………… …….…20 

Saya Yang Menyatakan

 

 

                                                Materai 6.000,-

 

………………………..

 

 

 

Saksi-saksi :

 

1. …………………..….. (……………………)

 

2. ……………..……….. (……………………)