MODEL N1

 

 

KANTOR DESA / KELURAHAN       : ………...............…………………………………

KECAMATAN                                      : ………………...............…………………………

KABUPATEN / KOTA                         : ………………………...............…………………

 

 

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor  :………………………………….

 

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Nama lengkap dan alias                      : ..........................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)    : ..........................................................................
3. Jenis Kelamin                                      : ..........................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir                      : ..........................................................................
5. Kewarganegaraan                                : ..........................................................................
6. Agama                                                 : ..........................................................................
7. Pekerjaan                                             : ..........................................................................
8. Alamat                                                 : ..........................................................................
9. Status Perkawinan                                :

a.        Laki-laki : Jejaka, Duda,

Atau Beristri Ke .....                     : ..........................................................................

b.      Perempuan : Perawan, Janda      : ..........................................................................

 

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias                       : ..........................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)    : ..........................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir                      : ..........................................................................
4. Kewarganegaraan                                : I n d o n e s i a
5. Agama                                                 : ..........................................................................

6.      Pekerjaan                                             : ..........................................................................

7.      Alamat                                                 : ..........................................................................

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias                       : ..........................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)    : ..........................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir                      : ..........................................................................
4. Kewarganegaraan                                : I n d o n e s i a
5. Agama                                                 : ..........................................................................
6. Pekerjaan                                             : ..........................................................................
7. Alamat                                                 : ..........................................................................

 

Demikian Surat Pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

……………......, …..……………20…. Kepala Desa /Lurah ……………...         …………….…….................…….. .........................